艾滋病病毒的职业暴露和防护

	•  职业暴露感染 HIV 的危险性是存在的，但这种概率很低，一般不超过 0.3% 　•  针头刺伤是主要的职业暴露方式 　•  给艾滋病患者采血时应该采用安全的蝶形真空针具，以降低直接接触血液的危险性 　•  职业暴露者应该在暴露 1-2 小时内，进行连续 4 周的预防性治疗

　　职业暴露是指医务工作者、实验室工作人员及有关监管人员由于工作的需要，在从事 HIV/AIDS 诊断、治疗、护理、预防、检验、管理工作过程中，暴露于含有 HIV 的血液、体液和实验室培养液的情况。 近几年，在我国随着感染人数和病人的快速增加，艾滋病预防与治疗任务日益加重，职业暴露不断出现，并呈逐年上升趋势。

　　一 ．职业暴露及其导致感染的危险性

　　职业工作者可以通过皮肤损伤和黏膜直接暴露于 HIV 。
　　皮肤损伤：针刺损伤时注入了 HIV 感染的血液，是医疗卫生机构中发生 HIV 感染的主要途径 ，皮肤的切割伤也较为常见。不完整的皮肤接触 HIV ，感染 HIV 的危险性相当低。
　　黏膜暴露：是指黏膜接触 HIV 或含有 HIV 的血液、 羊水等溅入眼 、鼻等部位。

　　职业暴露感染 HIV 的危险性是存在的，但这种概率很低，一般不超过 0.3%。

暴露途径与感染 HIV 的危险度

　　美国 CDC 研究结果显示，针头刺伤是主要的暴露方式，其导致血清阳转的危险因素主要包括：
　　(1) 医护人员刺伤的伤口很深；
　　(2) 在针具上有可见的血液，或有血液从伤口溢出；
　　(3) 针具刺伤病人的静脉或动脉 ( 例如用于采血的针具 ) ；
　　(4) 污染源来自于晚期 AIDS 病人 ( 病人在事故后 2 个月之内死于艾滋病，推断艾滋病病毒载量很高 ) 。

　　二．临床医护人员的安全防护

　　职业暴露感染 HIV 的数据分析表明，医务工作者在对艾滋病病毒感染者和艾滋病患者从事医疗和实验检测活动的过程中，若能严格执行安全操作及防护措施，职业暴露事件基本是可以避免的。但如果疏忽大意就有可能造成传播。因此必须强调普遍性防护原则。

　　在医疗卫生机构内，预防传播最有效的方法是采取普遍性防护原则。严守通用的安全防护措施和采用安全的真空蝶形针具，可以减少直接接触血液和/或体液的危险性。

　　1. 保护屏障

　　(1) 手套：直接接触病人的血液和体液，以及接触黏膜和不完整的皮肤，都应戴手套。当处理污染的物品或表面时也应戴手套。当有可能接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物或其他被污染的物品时都应戴手套。当进行静脉切开、内镜检查、侵袭性诊治、牙科治疗和尸体解剖时必须戴上手套。在接触每位病人后都应更换手套。手套发生撕裂、刺破等破损时应更换。

　　(2) 口罩或防护眼镜：一般接触病人不需戴口罩和防护眼镜。当处理的血液、体液、分泌物、排泄物等有可能溅出时，特别在进行气管内插管、支气管镜及内镜检查或手术时应戴口罩和防护眼镜。对 HIV 感染者和 AIDS 病人 (HIV/AIDS) 施行手术时均应戴口罩和防护眼镜。

　　(3) 穿隔离衣和围裙：对 HIV 感染者和 AIDS 病人施行手术时或衣服有可能被血液、体液、分泌物、排泄物等污染时均应穿隔离衣或围裙。

　　2. 手

　　(1) 所有皮肤的破损处都应用防水绷带包扎。

　　(2) 在检查病人和每次接触病人后、接触病人的排泄物 ( 尿、粪等 ) 、分泌物 ( 伤口和皮肤感染处 ) 和污染的物品后都要洗手，即使当时戴着手套，亦应在流水下或肥皂流水冲洗。必要时应在洗手前用消毒剂浸泡。

　　3. 锐器

　　证据已经表明，在医疗卫生预防保健机构内，用锐器刺伤的皮肤损害是传播 HIV 的最常见形式。使用所有锐器和有锐器效能的工具都要十分小心。
　　(1) 针头等锐器：在处理或清洗使用过的锐利器械时，应当采取措施以防针头、解剖刀和其他锐利器械引起的损伤。 　　
　　(2) 注射器和针头应尽量使用一次性的，用过的尖锐物品一定要直接放入坚固、不能穿透的容器内高压消毒后弃去。盛器不能破损，盛器外标有危险字样。
　　(3) 采血时要用安全的蝶形真空针具，以降低直接接触血液的危险性。

　　4. 房间

　　(1)HIV 感染者和 AIDS 病人一般不要求住隔离房间，除非病人病重又无法实施良好卫生措施时，比如病人有大量出血可能引起环境污染时或合并肺结核等其他感染时，病人应住隔离房间。

　　(2) 病房内应备有专用清洁用具，每日必须清洁病房，拖把、水桶、椅子和担架等都要用热水和去污剂洗净。拖把必须每日清洗，不得移出病房。

　　5. 物品和环境的消毒处理

　　(1) 温度计及其盛器应放在病人床边，每次使用后可放入盛器内，盛器内应加入 70% -75%乙醇溶液，并加盖。

　　(2) 分泌物、排泄物、医用敷料、病理废物以及外科和实验室废弃物等污物，应放入结实的一次性袋内，如袋外有污染时须再加套一层，直接焚化处理或在高压消毒后处理。

　　(3) 污染被服应置于污衣 ( 或塑料 ) 袋内，并标上“隔离”二字，尽量高压消毒；如污染严重，高压消毒后弃去。

　　(4) 被病人血液、体液污染的地板等外环境，应用次氯酸钠 (1 : 10 稀释，即有效氯约 5000mg/L) 消毒。

　　6. 及时清除溅出的血液和体液

　　发现有溅出的血液和体液，要按下列顺序及时清除：

　　(1) 戴手套；

　　(2) 用一次性纸巾或吸水性能好的物品清除血液和体液；

　　(3) 用消毒液消毒污染的表面后用清水洗净。

　　对大面积的溅出，应先用一次性纸巾盖住，用次氯酸钠 (1：10，同前) 浸泡 10 分钟后再按上述步骤处理。

　　附： 进行各种医疗操作时的安全防护要求

　　三．艾滋病检测实验室的安全防护

　　为了做好各级各类艾滋病检测实验室人员安全防护工作，预防及减少意外事故的发生，提供意外事故发生时的处理方法，明确制定“艾滋病实验室安全防护措施和要求”是十分必要的。

　　( 一 ) 艾滋病检测实验室的安全操作和防护措施

　　根据《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》 (WS233 — 2002) 和《全国艾滋病检测工作规范》提出以下 10 条要求。

　　(1) HIV 检测实验室应得到卫生行政部门的验收、批准。要以“普遍性防护原则”来布局实验室和使用、检测及处置各种生物类材料。

　　(2) 实验室工作人员只限于被批准的培训合格的人员。实验室工作人员要有安全防护意识，熟悉生物学安全知识和消毒技术。不在实验室内吃、喝、抽烟和使用化妆品。禁止采用口腔吸液管，必须使用移液器来操作实验室的所有液体。

　　(3) 所有的血液、血清、未固定的组织和组织液样品，均应视为有潜在传染性，都应以安全的方式进行操作。应像操作未知传染风险样品一样，小心存放、拿取和使用所有可能有传染性的物质。

　　(4) 应当穿实验室的工作服、戴手套和其他防护衣物，以防污染暴露的皮肤和衣物。如有可见的血液或体液污染，应换防护服。离开实验室之前应脱去防护服。只要摘除手套就必须彻底洗净双手。

　　(5) 打开标本容器时要小心，以防内容物泼溅。对血液和体液常规操作要在工作台上进行。但样品处理时若内容物有可能溅出，则应在生物安全柜中戴手套进行。同时应戴口罩、防护眼镜，以防皮肤或黏膜污染。

　　(6) 如果收到样品时，发现样品损坏或漏样，应由身穿隔离服、经过培训的人员打开样品，防止发生溢出或烟雾。应当在生物安全柜中打开破损的样品容器。如果污染过量或者认为样品不能被接受，则应将样品安全废弃。要将情况立即通知送样人。

　　(7) 离心机要使用密闭的罐和密封头，以防液体溢出或形成气溶胶。

　　(8) 实验室内尽可能减少利器 ( 包括注射器及采血设备 ) 的使用，避免使用玻璃器皿、刀、剪、镊子等利器，吸管、量杯、平皿等可使用塑料制品代替。针头、玻璃、刀、剪、镊子等利器都应倒放在安全耐扎的容器中。利器 ( 包括使用过的针头在内 ) 使用后，一定不能用手折断、弯曲、毁形等。不要用手从注射器上卸下用过的针头。

　　(9) 工作完毕，工作台面应当用 1000mg/L 次氯酸溶液消毒。对大量溅出的浓度高的传染物在清洁之前应先用 10000mg/L 次氯酸溶液浸泡，然后戴上手套擦净。

　　(10) 从实验室出来的感染性废物，应在高压消毒后再进行处理。

还应做到以下八点：

1.要具有高度的实验室安全防护意识 　2.工作人员要接受严格的培训和复训 　3.工作人员要注意个人保健 　4.要确立严格的人员管理规范和制度 　5.所有的样品均应严格按要求妥善保存，HIV抗体阳性样品应做好标记单独保存 　6.带入及带出实验室的物品应经过严格的检查与消毒，样品应该密封并做好标记 　7.要建立应付突发事件措施的预案 　8.掌握预防HIV传播的消毒方法

　　HIV消毒方法

　　( 二 ) 防止发生实验室事故和意外的原则

　　1. 所有工作程序的设计应保证其安全性，包括可以确定危险发生的原因。

　　2. 提供并完成与工作和安全相关的充足有效的训练。

　　3. 对于意外事故要能够提供应急预案，包括紧急处理和暴露后药物预防的措施，足以应付紧急情况。

　　4. 要有一个正式的意外事故的登记记录，并且按要求报告给国家艾滋病预防控制部门。

　　四．意外事故处理方案

　　工作人员发生意外事故时，如针刺损伤、感染性标本溅及体表或口鼻眼内，或污染实验台面等均视为安全事故，应立即进行紧急处理。

　　根据事故情况采用相应的处理方法

　　1. 小型事故：任何一种小的损伤，包括皮肤的破损或刺伤等都可能与传染性物质接触，必须用肥皂和水冲洗，如果可能尽量挤出损伤处的血液，使用 70%乙醇或其他皮肤消毒剂，立即进行医疗处理。

　　2. 皮肤污染：皮肤污染部位用水和肥皂冲洗，并用适当的消毒剂浸泡，例如， 70%乙醇或皮肤消毒剂 ( 外科用药 ) 。

　　3. 针刺和切割伤：怀疑皮肤有损伤或针刺时，建议尽可能挤出伤口血液，然后用大量的水冲洗。

　　4. 眼睛溅入液体：眼睛溅入液体，立即用生理盐水冲洗。必须迅速。避免揉擦眼睛。连续冲洗至少 10 分钟。

　　5. 衣物污染： (1) 尽快脱掉隔离衣以防止感染物触及皮肤并防止进一步扩散。脱掉防护手套。洗手并更换隔离衣及手套。 (2) 将已污染的隔离衣及手套放入高压灭菌器。 (3) 清理发生污染的地方及放置隔离衣的地方。 (4) 如果个人衣物被污染，应立即将污染处浸入消毒剂。 (5) 抛弃已污染的衣物，并应立即寻求帮助，更换干净的衣物或一次性衣物。

　　6. 重大事故：指的是严重损伤或暴露。皮肤受损处理同上。实验室重大损伤及泼溅，应立即采取行动，主管领导和专家到场并提供指导。所有事故和意外必须记录在事故登记簿和意外事故/危险登记簿上，这些记录本必须由单位保存备案。

　　7. 涉及污染物的重大损伤及泼溅：当感染性培养物泼溅出来后，气溶胶会造成最大危害；发生泼溅事故后应立即采取措施保护易污染物质；如果怀疑有严重事故，应按较严重情况处理并采取以下措施：
　　(1) 从污染处疏散人员，但要防止污染扩散；
　　(2) 控制污染：锁门并防止进一步进入；
　　(3) 通知实验室主管领导、安全负责人，以便查清情况，确定消毒的程序；
　　(4) 如果认为合适，可进行生物安全柜和/或实验室的熏蒸消毒；
　　(5) 消毒：发生溢出后应离开房间约 30min 。穿防护服，被溅的地方用经消毒剂浸泡的吸水物质覆盖，此地方应用消毒剂冲洗。消毒剂起作用 10 - 15min 后清理该地方，以可行的方法移走吸水性物质。

　　安全事故的报告和检测

　　1. 重大事故 在紧急处理的同时要立即向主管领导和专家报告，主管领导和专家要立即到现场对处理方法具体指导，并立即向地区性抗 HIV 安全药物储备库报告，力争在暴露后最短时间内 (24h 以内 ) 开始预防性用药，并同时抽血检测抗 HIV ，该血清留样备用。暴露 1 年内要定期检测 HIV 抗体 (6 周、 12 周、 6 个月、 12 个月 ) 。

　　2. 小型事故 可在紧急处理后立即将事故情况和处理方法一并报告主管领导和专家，以及时发现处理中的疏漏之处，使处理尽量完善妥当。检测同前。

　　安全事故登记

　　1. 建立意外事故登记簿，详细记录事故发生的时间、地点及经过；暴露方式；损伤的具体部位、程度；接触物种类 ( 培养液、血液或其他体液 ) 和含有 HIV 的情况；

　　2. 处理方法及处理经过 ( 包括赴现场专家或领导 ) ；

　　3. 是否采用药物预防疗法，若是，则详细记录治疗用药情况、首次用药时间 ( 暴露后几小时或几天 ) 、药物不良反应情况 ( 包括肝、肾功能化验结果 ) ；

　　4. 定期检测的日期、检测项目和结果。

　　五． HIV 职业暴露的评估和对暴露后预防的处理原则 

　　坚持“普遍性防护原则”是避免职业暴露感染 HIV 的根本保证；对被暴露者的回顾性对照研究发现，在控制了其他 HIV 传播危险因素后，采取齐多夫定 (AZT) 作职业暴露后预防 (postexposure prophy-laxis，PEP) ，可将 HIV 传播的危险性降低 81% (43%－94% ) 。 HIV PEP 的处理原则应包括急救、报告与保密、对暴露源严重程度的评估、暴露危险度的评估和用抗逆转录病毒 (ARV) 药物预防或减轻感染的可行性。

　　（一）现场紧急处理

　　1. 刺激出血：职业暴露的紧急处理，只要情况允许，应实行急救。如皮肤有伤口，应当反复轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液。

　　2. 用肥皂和清水冲洗伤口或沾污的皮肤。如果是黏膜暴露，应用生理盐水 ( 或清水 ) 反复冲洗。

　　3. 受伤部位的消毒与包扎：伤口应用消毒液 ( 如 70%酒精、 0.2%次氯酸钠、 0.2%-0.5%过氧乙酸、 0.5%碘伏等 ) 浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。

　　4. 由于暴露后有无采取急救措施对职业暴露后 HIV 感染有一定影响，故应尽量为受伤者寻找医疗机构，以求正确护理伤口和暴露后急救处理。

　　5. 可介绍已受伤的人到艾滋病防治机构进一步咨询和处理。

　　（二）暴露后评估

　　包括确定暴露级别、确定 HIV 暴露源头严重程度，以便确定职业暴露后药物预防的方案。对于暴露源要检测 HIV 。暴露于艾滋病病毒的潜在污染源包括：血液、血性体液、精液、阴道分泌物、脑脊液、胸膜液、腹水、心包液、滑膜液、羊水和组织或病毒培养液。

　　鉴于医务人员暴露后的感染率很低，而用药的不良反应很大，所以应严格掌握用药的指征。职业暴露后预防应根据对暴露级别 ( 步骤 1) 和暴露源的危险程度 ( 步骤 2) 的评估，来确定采用职业暴露后药物预防的方案。 　　

　　（三）、预防性用药

　　对 HIV 职业暴露后的药物预防原则

　　1. 对感染可能性很高的职业人员应建议使用预防性治疗药物。但应权衡较低的感染危险性与药物效力及毒性二者的利弊，即 PEP 对被暴露者的风险和益处。对可以忽略其造成感染的危险的暴露，不宜使用预防性治疗。

　　2. 如果职业工作者被暴露时暴露源患者的 HIV 状况不明，那么我们应该在认真分析暴露种类和暴露源患者感染 HIV 的临床流行病学可能性后，再根据具体情况来决定是否采用 PEP 。

　　药物的选择

　　目前用于治疗 HIV 感染的抗逆转录病毒药物有三类，分别是：核苷类逆转录酶抑制剂 (NRTI) 、非核苷类逆转录酶抑制剂 (NNRTI) 、和蛋白酶抑制剂 (PI) 。下面仅讨论经 FDA 批准的 HIV 感染治疗药物。

　　1.PEP 常用的 NRT 二联方案有： d4T+ddI 方案、 3TC+d4T 方案、以及 AZT+3TC 方案。在以往的 PEP 指南中， AZT+3TC 是首选方案。然而，近期的资料显示，与 AZT 和 3TC 有关的耐药性突变在某些地区十分常见。所以，临床医生应该根据当地的治疗经验作出选择。

　　2. 由于三联治疗可有效的降低 HIV 感染者体内的病毒载量，因此高危暴露后的 PEP 方案需要在原有的基础方案中，添加第三种药物组成强化方案。过去，茚地那韦 (IDV) 或 Nelfinavir(NFV) 是 PEP 强化方案的首选药物。自 1998 年版 PEP 指南颁布以来， FDA 又批准了以下几种可入选强化方案的药物：包括依非韦伦 (EFV) ，阿巴卡韦 (ABC) 和 Kaletra^TM(PI复合制剂 ) 。

　　3. 预防性用药方案的确定，一方面要根据暴露级别和暴露源严重程度，另一方面要考虑在我国注册批准药物的品种。由于我国已获批准的药物品种有限，目前可考虑的是双汰芝以及双汰芝合并佳息患。

预防性用药的推荐方案 

　　*[ 基本用药程序 ] 两种逆转录酶抑制剂，使用常规治疗剂量，双汰芝（ AZT 与 3TC 联合制剂） 300mg/ 次，每日 2 次，连续使用 28 天。

　　  [ 强化用药程序 ]AZT 4 周（每次 200mg ，每日 3 次或每次 300mg ，每日 2 次） + 拉米夫定（每次 150mg ，每日 2 次） + 茚地那韦（ Indinavir ），（ 800mg ，每日 3 次，饭前 1 小时及饭后 2 小时服用，或与低脂零食同用，并且日饮水量要大于 1.5 升 ）。或 AZT+3TC （剂量同上） + 奈非那韦（ Nelfinavir ） (750mg ，每日 3 次，与饭或零食同服。 )

　　用药注意事项

　　1. 在暴露后预防性用药应立即开始，最好在暴露后 1-2h 之内。对于感染危险性很高的暴露者，即使间隔时间很长 ( 比如 1-2? ???开Жu?? 周 ) ，也应考虑使用预防性治疗；因为即使不能防止感染，早期治疗对 HIV 急性感染也有好处。由于服用 4 周 AZT 才有一定保护作用，如果无很大的不良反应，预防性治疗应持续 4 周。

　　2. 有关 HIV 暴露后预防的一些具体建议： (1) 如果存在指征，则应当在暴露后尽快开始 PEP 。 (2) 暴露后 72h 内应当考虑对暴露者进行重新评估，尤其是获得了新的暴露情况或源患者资料时。 (3) 在患者可耐受的前提下，给予 4 周的 PEP 。 (4) 如果证实源患者未感染 HIV ，则应当立即中断 PEP 。

　　3. 如果出现主观的或客观的不良反应，应在专家的指导下，减少剂量或换用药物，并详细记录药物毒副作用情况。

　　4. 育龄妇女使用 AZT 作为预防用药期间，应避免或终止妊娠。

　　四、报告、监测与保密

　　( 一 ) 建立安全事故登记和监测制度

　　1. 事故登记制度：重大事故的事故发生单位应建立“艾滋病职业暴露人员个案登记表” ，对事故情况进行登记、保存。

　　2. 当地疾病预防控制或卫生防疫部门为事故处理单位，重大事故的事故发生单位应及时与当地卫生防疫站 ( 或疾控中心 ) 取得联系。当地卫生防疫站应及时向有关艾滋病病毒职业暴露安全药品储备库 ( 点 ) 报告，储备库 ( 点 ) 负责人与当地有关专家联系根据情况共同进行风险的评估，确定用药的必要性、确定预防药物和用药程序，并将处理情况向主管行政部门报告。

　　3. 监测：

　　(1) 监测暴露源：如果暴露源没有阳性或阴性的血清学化验结果应立即检测，最好做快速试验，因其结果可在几十分钟内得到。如果暴露源有急性 HIV 综合征的症状，应同时检测病毒载量。

　　(2) 监测职业暴露者：由本省 HIV 监测 (或确认) 中心抽血检测职业暴露者的 HIV1/2 抗体 ( 包括做快速试验 ) ，该血清留样备用。如果职业暴露者以前已有 HIV 抗体的化验结果，则应加以记录。暴露后一年内要定期监测 HIV 抗体，即分别在暴露后 6 周、 12 周、 6 个月、 12 个月监测。结果填写在报来的“艾滋病职业暴露人员个案登记表”内。

　　(3) 使用预防性用药应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功检测。

　　4. 小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中的疏漏之处，使处理尽量完善妥当。不采取暴露后预防用药者，也要定期检测 HIV 抗体，检测时间同前。

　　（二）职业暴露的报告制度

　　1. 保密：无论重大事故或小型事故，对事故涉及的职业暴露者，均应注意做好保密工作。每一个得到信息的机构或个人均应严守秘密。

　　2. 报告制度：
　　(1) 自 2002 年始，各事故处理单位及时将填报的“艾滋病职业暴露人员个案登记表”报至本省疾控中心。
　　(2) 每年 7 月 10 日和 1 月 10 日 前，省疾控中心将本省艾滋病防治工作人员职业暴露情况分两次汇总，填写“ 艾滋病防治工作人员职业暴露事故汇总表 ”，汇总后将“艾滋病防治工作人员职业暴露事故汇总表”报至本省 ( 直辖市、自治区 ) 卫生厅 ( 局 ) ，抄报中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心。 

　　　HIV职业暴露后的预防案例